根據消費者金融評議委員會統計，住院、門診等醫療行為所造成的理賠糾紛越來越多，最大的爭執點在於：「什麼是必要性醫療？」這點成為醫療險會不會賠的最大關鍵。
【解析】
很多消費者都以為，買了醫療險，住院保險公司就一定會理賠，其實這是錯誤的觀念，因為住院會不會理賠，必須看被保險人當時就醫，是否符合「住院」必要性醫療行為等要件。
中國信託人壽理賠中心經理廖堂各指出，保單條款對於住院的定義是指「被保險人經醫生診斷其疾病或意外必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者。」
非必要自費住院 醫療險不賠
而《全民健康保險醫療辦法》第11規定，保險對象有可門診診療的傷病、或是經適當治療後已無住院必要的情形，特約醫院不得允許其住院或繼續住院。12條更提到若醫院通知保險對象可出院療養時，保險對象拒不出院，有關費用由保險對象自行負擔。
所以健保局的認定是，周先生住院4天後就可以出院療養，周先生卻不出院，因此必須自掏腰包給付多住院16天的所有醫療費用。
保發中心調處結果認為，既然健保局已經認定周先生住院16天屬於非必要性住院，這樣的行為也不符合保單條款規定的「住院」要件，因而判定周先生敗訴。
除了上述案例外，還有些癌症患者原本不願住院，為了申請住院雜費理賠來購買標靶藥物，要求醫生讓他住院，這時保險公司也會調查住院的必要性，來決定是否理賠。
醫生建議剖腹 保險公司未必賠
至於剖腹產是否符合住院必要性醫療行為，一直以來也是保戶與保險公司最常見的理賠爭議之一。
公勝保經保險業務員何英翰表示，很多產婦因為第1胎剖腹產，生第2胎時，醫生通常也會建議剖腹，因為是「醫生」的建議，所以產婦就選擇了剖腹，但保險公司還是會調閱病歷，看第2胎是否符合保單條款對於必要性剖腹產的定義，包括產程遲滯、胎兒窘迫、胎頭骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎及其他分娩相關疾病。
此外，保單條款上並沒有把「臍帶繞頸」列為必要性剖腹產醫療行為，因此變成一個灰色地帶。例如很多醫生經超音波檢查，發現胎兒臍帶繞頸而建議產婦剖腹，或是醫生沒有建議，產婦卻擔心臍帶繞頸在生產過程中會讓胎兒窒息，因而要求剖腹，這時保險公司到底會不會理賠？
「實務上還是要看狀況，因為每家公司理賠的寬鬆度不同，建議如果有買2家保險公司醫療險，不妨先送一家，若理賠了，就可以拿著理賠證明給第2家保險公司看，通常第2家有可能會理賠，但不是一定賠，保戶還是要有這樣的認知。」何英翰說。
逛醫院看百次門診 申請理賠敗訴
不只住院，門診理賠爭議也很多。例如花蓮一名男子從罹患癌症第3年開始，每1～2天就逛醫院看門診，每次看診都要求醫生開立診斷證明書，並詳細記載病名、門診就醫日期，用這樣的方法在9個月內看診184次，然後向保險公司申請癌症門診醫療保險金，但保險公司拒賠，雙方打官司。
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非必要性醫療 保險不理賠！
保險
撰文：賴雅淳
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根據消費者金融評議委員會統計，住院、門診等醫療行為所造成的理賠糾紛越來越多，最大的爭執點在於：「什麼是必要性醫療？」這點成為醫療險會不會賠的最大關鍵。
【解析】
很多消費者都以為，買了醫療險，住院保險公司就一定會理賠，其實這是錯誤的觀念，因為住院會不會理賠，必須看被保險人當時就醫，是否符合「住院」必要性醫療行為等要件。
中國信託人壽理賠中心經理廖堂各指出，保單條款對於住院的定義是指「被保險人經醫生診斷其疾病或意外必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者。」
非必要自費住院 醫療險不賠
而《全民健康保險醫療辦法》第11規定，保險對象有可門診診療的傷病、或是經適當治療後已無住院必要的情形，特約醫院不得允許其住院或繼續住院。12條更提到若醫院通知保險對象可出院療養時，保險對象拒不出院，有關費用由保險對象自行負擔。
所以健保局的認定是，周先生住院4天後就可以出院療養，周先生卻不出院，因此必須自掏腰包給付多住院16天的所有醫療費用。
保發中心調處結果認為，既然健保局已經認定周先生住院16天屬於非必要性住院，這樣的行為也不符合保單條款規定的「住院」要件，因而判定周先生敗訴。
除了上述案例外，還有些癌症患者原本不願住院，為了申請住院雜費理賠來購買標靶藥物，要求醫生讓他住院，這時保險公司也會調查住院的必要性，來決定是否理賠。
醫生建議剖腹 保險公司未必賠
至於剖腹產是否符合住院必要性醫療行為，一直以來也是保戶與保險公司最常見的理賠爭議之一。
公勝保經保險業務員何英翰表示，很多產婦因為第1胎剖腹產，生第2胎時，醫生通常也會建議剖腹，因為是「醫生」的建議，所以產婦就選擇了剖腹，但保險公司還是會調閱病歷，看第2胎是否符合保單條款對於必要性剖腹產的定義，包括產程遲滯、胎兒窘迫、胎頭骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎及其他分娩相關疾病。
此外，保單條款上並沒有把「臍帶繞頸」列為必要性剖腹產醫療行為，因此變成一個灰色地帶。例如很多醫生經超音波檢查，發現胎兒臍帶繞頸而建議產婦剖腹，或是醫生沒有建議，產婦卻擔心臍帶繞頸在生產過程中會讓胎兒窒息，因而要求剖腹，這時保險公司到底會不會理賠？
「實務上還是要看狀況，因為每家公司理賠的寬鬆度不同，建議如果有買2家保險公司醫療險，不妨先送一家，若理賠了，就可以拿著理賠證明給第2家保險公司看，通常第2家有可能會理賠，但不是一定賠，保戶還是要有這樣的認知。」何英翰說。
逛醫院看百次門診 申請理賠敗訴
不只住院，門診理賠爭議也很多。例如花蓮一名男子從罹患癌症第3年開始，每1～2天就逛醫院看門診，每次看診都要求醫生開立診斷證明書，並詳細記載病名、門診就醫日期，用這樣的方法在9個月內看診184次，然後向保險公司申請癌症門診醫療保險金，但保險公司拒賠，雙方打官司。
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